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O ÓRGÃO DAS MULTIDÕES

Plano de saúde é condenado a arcar com tratamento especializado para autismo

O plano de saúde alegou não existir previsão contratual de se manter junto à rede referenciada todas as modalidades médicas

Foto: Reprodução

O plano de saúde Bradesco Saúde S/A foi condenado indenizar consumidora por danos materiais, no valor de R$5.875,00, e por danos morais, no valor de R$5 mil, por não ter prestado assistência especializada a criança portadora de autismo. A decisão atendeu – em parte -, pedido da mãe da criança ao 7º Juizado Cível e das Relações de Consumo de São Luís.

A titular do plano de saúde informou pagar mensalmente o plano, mas a partir de 30 de janeiro de 2019, quando teve seu filho diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Autista), a empresa passou a descumprir suas obrigações contratuais. Relatou que foi solicitado pelo psiquiatra infantil “acompanhamento em Psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada – ABA; Terapia Ocupacional com abordagem em Integração Sensorial; nutrição e continuidade do seguimento em Psiquiatra infantil.

No entanto, o plano de saúde alegou não dispor em sua rede credenciada de profissionais com essas especialidades. A consumidora informou ter encaminhado requerimento administrativo para autorização de cobertura integral do tratamento, mas o plano não deu resposta, mantendo posicionamentos evasivos e confirmando possuir apenas terapeutas ocupacionais e psicólogos, sem as especialidades solicitadas.

Diante da recusa do plano, a consumidora pagou as consultas e procedimentos com profissionais especializados do ramo, totalizando despesas sem ressarcimento no valor de R$5.875,00 e recorreu ao 7º Juizado Cível das Relações de Consumo para obrigar o plano a autorizar e custear integralmente o tratamento com Psicologia indicado pelo médico, em quantidade ilimitada.

A consumidora também pediu a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização a título de dano material (R$5.875,00) para reembolso da quantia já paga pelas consultas e tratamentos; e de dano moral no valor de R$ 10 mil reais; além da obrigação de autorizar e custear a terapia indicada, com o fornecimento dos materiais e insumos necessários.

O plano Bradesco Saúde alegou não existir previsão contratual de se manter junto à rede referenciada todas as modalidades médicas e não ter sido feito qualquer contato com a Central de Relacionamento solicitando indicação de prestadores referenciados. O plano também sustentou que a consumidora buscou indevida cobertura total, por tempo indeterminado, de todo seu tratamento, o que não poderia prevalecer, já que a própria ANS limita a cobertura para os atendimentos solicitados.

A juíza entendeu que o pedido da consumidora mereceu acolhimento parcial. Ficou constatado nos autos que a empresa deixou de apresentar o contrato celebrado com a consumidora, não demonstrando as cláusulas celebradas entre as partes que dizem respeito aos tratamentos solicitados, mas de outro lado admitiu que os procedimentos requeridos na ação são de cobertura obrigatória.

Além disso, a magistrada concluiu haver razão – em parte – à empresa na alegação de que não se pode obrigar o plano de saúde a custear, por tempo indeterminado, e em quantia indeterminada, sessões de tratamento, sob pena de desequilíbrio financeiro entre as prestações e contraprestações contratuais, bem como a eventual inviabilização dos planos de saúde de maneira geral. Por outro lado, que deve ser assegurado ao beneficiário do plano o direito à continuidade de tratamento por terapia ocupacional ou psicoterapia, tantas sessões quanto necessárias, sob pena de restrição ao restabelecimento da saúde da criança.

Foi aceito o pedido da consumidora para obrigar o plano de saúde a custear os tratamentos solicitados, de acordo com o que dispõe a Resolução 428/2017 da ANS, com 40 sessões anuais para cada um dos procedimentos. Superada a quantidade de sessões obrigatórias, o plano ficará limitado ao pagamento de metade dos valores dos procedimentos, de modo que, a outra metade deverá ser custeada pela mãe da criança.

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