O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai definir se a demora injustificada de uma operadora de plano de saúde para autorizar um tratamento prescrito pode receber o mesmo enquadramento jurídico de uma recusa indevida de cobertura.
A discussão será analisada pela Segunda Seção por meio do rito dos recursos repetitivos. Esse procedimento é utilizado quando existem numerosos processos sobre uma mesma questão jurídica. Depois de fixado, o entendimento deverá ser observado pelos juízes e tribunais do país em casos semelhantes.
O processo escolhido como representativo da controvérsia é o Recurso Especial nº 2.222.623, originário do Maranhão. A decisão de incluir o caso no julgamento foi tomada por unanimidade pelos ministros da Segunda Seção.
A questão complementa o Tema Repetitivo 1.365, no qual o STJ já definiu que a simples recusa indevida de cobertura por um plano de saúde não gera automaticamente direito à indenização por dano moral. A tese foi julgada pela Segunda Seção em março de 2026.
O que o STJ já decidiu
Ao julgar o Tema 1.365, o Tribunal concluiu que uma negativa irregular, isoladamente, não configura dano moral presumido — chamado juridicamente de dano moral in re ipsa.
Isso significa que a recusa do plano, por si só, não basta para garantir uma indenização. O paciente precisa demonstrar que a conduta provocou consequências relevantes, superiores a um aborrecimento contratual.
Entre as circunstâncias que podem ser consideradas estão o risco à vida, o agravamento do estado de saúde, a interrupção de um tratamento essencial, a existência de sofrimento significativo ou uma prática abusiva e reiterada da operadora.
A decisão não tornou legítima a recusa indevida nem afastou a obrigação de o plano fornecer o tratamento quando ele for devido. A tese trata especificamente da existência ou não de dano moral automático e da necessidade de analisar as consequências concretas da conduta em cada processo.
Nova discussão envolve demora na autorização
A dúvida que agora será enfrentada pelo STJ está relacionada aos casos em que a operadora não nega expressamente o procedimento, mas leva um tempo injustificado para apresentar uma resposta ou liberar o atendimento.
Na prática, o atraso pode impedir ou dificultar a realização de uma cirurgia, exame, terapia ou outro tratamento prescrito. A controvérsia consiste em saber se essa omissão ou demora pode ser equiparada juridicamente à recusa indevida de cobertura para a aplicação do Tema 1.365.
O julgamento será importante porque a ausência de uma negativa formal pode gerar interpretações diferentes. Em alguns processos, o atraso é tratado como descumprimento contratual; em outros, como uma conduta mais grave, especialmente quando coloca a saúde do beneficiário em risco.
A afetação do recurso maranhense como representativo da controvérsia foi divulgada pelo Tribunal de Justiça do Maranhão.
O que poderá mudar para os pacientes
O STJ não decidirá se toda demora gera automaticamente indenização. O ponto central será estabelecer se o atraso injustificado deve ser tratado como uma forma de recusa indevida para efeito da tese já fixada.
Se houver essa equiparação, os tribunais deverão aplicar também aos casos de demora a regra segundo a qual o dano moral não é presumido apenas pelo descumprimento. Ainda assim, o paciente poderá obter indenização quando demonstrar que o atraso provocou sofrimento relevante, risco, agravamento da doença ou outra consequência concreta.
O julgamento também deverá estabelecer uma referência mais clara para diferenciar atrasos administrativos justificáveis de demoras abusivas capazes de comprometer o atendimento médico.
A futura decisão não substituirá a análise individual de cada processo. Questões como a urgência do procedimento, o tempo de espera, o quadro clínico, as justificativas apresentadas pela operadora e os efeitos sobre o paciente continuarão sendo examinadas pelos magistrados.
Recursos sobre o mesmo tema são suspensos
Com a inclusão do processo no rito dos repetitivos, a Segunda Seção determinou a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que tratem da mesma questão jurídica e estejam em tramitação nos tribunais de segunda instância ou no próprio STJ.
A paralisação não atinge necessariamente todas as ações contra planos de saúde. Ela se concentra nos recursos que chegaram ou estão a caminho do STJ e que discutem especificamente se a demora indevida na autorização equivale à recusa de cobertura.
Depois do julgamento, os processos suspensos voltarão a tramitar e deverão seguir a orientação fixada pelo Tribunal.
Ainda não há uma decisão final sobre a controvérsia. Até que a tese complementar seja julgada, permanece válida a regra do Tema 1.365: a recusa indevida de cobertura não produz, isoladamente, dano moral presumido, sendo necessária a presença de circunstâncias adicionais que demonstrem uma lesão relevante ao paciente.